Le paiement à l’épisode de soins, c’est quoi ?
Le cadrage
Actuellement, plusieurs modalités de financement coexistent (soins de ville, secteur hospitalier, secteur médico-social). À l’heure où les parcours de santé se mettent progressivement en place pour assurer une prise en charge globale des patients quel que soit le professionnel concerné, cette approche segmentée des financements atteint ses limites.
L’article 51 de la LFSS pour 2018 (Article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale) a mis en place un cadre générique d’expérimentation pour l’innovation du système de santé visant à expérimenter des organisations innovantes faisant appel à des modes de financements et d’organisations inédits, permettant de décloisonner le système de santé français et d’inciter à la coopération entre les acteurs. Ces expérimentations ont également un objectif d’efficience et de meilleure prise en compte de la prévention et de la qualité des soins. Elles doivent concourir à améliorer la pertinence et la qualité de la prise en charge sanitaire, sociale ou médico-sociale, les parcours des usagers, notamment via une meilleure coordination des acteurs, l’efficience du système de santé et l’accès aux prises en charge (prévention, sanitaire et médico-sociales).
Il s’agit de tester de nouvelles approches puisque ce dispositif permet de déroger à de nombreuses règles de financement de droit commun, applicables en ville comme en établissement hospitalier ou médico-social.
C’est dans ce cadre que le ministère en charge de la Santé (DGOS) et l’Assurance Maladie, ont lancé, le 17 juillet 2019 , l’expérimentation d’un paiement à l’épisode de soins (EDS) chirurgical pour la colectomie pour cancer, la prothèse totale de hanche et la prothèse totale de genou. Ces prises en charge ont été choisies au regard de ce qui a été expérimenté à l’étranger mais aussi car elles comprennent des volumes importants, concernent les établissements ex-DG et ex-OQN et sont à forts enjeux de coordination et d’amélioration des soins.
La mise en place d’un paiement à l’épisode de soins chirurgical (comprenant, dans un périmètre défini, l’amont, le séjour hospitalier et l’aval), en établissant un forfait globalisé de l’ensemble des prestations réalisées par les acteurs impliqués dans la prise en charge, poursuit un objectif d’amélioration de l’efficience et de la qualité des prises en charge, grâce notamment à une organisation intégrée fondée sur les bonnes pratiques de prise en charge et une meilleure coordination ville-hôpital.
Les cahiers des charges EDS ont fait l’objet d’un travail de co-construction pendant 10 mois avec 25 établissements autorisés à la chirurgie (pour 29 sites géographiques) sélectionnés dans le cadre d’un appel à manifestation d’intérêt . Parmi ces établissements, 11 structures ont participé aux travaux d’élaboration du cahier des charges pour la colectomie pour cancer et 17 pour les prises en charges orthopédiques, issues de 10 régions (ARA, BFC, Bretagne, GE, HDF, IDF, NA, Normandie, Occitanie, PACA) et représentatives en termes de statut (CH/CHU, CLCC, ESPIC, Privés lucratifs et HIA). Ces structures ont pu apporter leurs avis, propositions et expertise.
L’expérimentation repose sur une logique de volontariat pour tester un paiement forfaitaire à l’épisode de soins chirurgical pour la colectomie pour cancer, la prothèse totale de hanche et la prothèse totale de genou.
La mise en œuvre
Initialement constituée de 3 phases, les perturbations engendrées par la crise COVID sur l’activité chirurgicale ont imposé un glissement du calendrier de l’expérimentation EDS. Ainsi, sa mise en œuvre se déroulera en 2 grandes phrases :
Une phase d’apprentissage : Cette première phase est une phase de simulation des résultats, sans impact financier et sans modification des règles de facturation actuelles. L’objectif est de permettre à l’ensemble des parties prenantes de l’expérimentation de s’approprier les principes et modalités de mise en œuvre de l’expérimentation et de lancer la mise en œuvre des projets organisationnels.
Une phase de financement rétrospectif de 2 années minimum : Durant cette phase, le modèle de financement élaboré dans le cadre de l’expérimentation EDS est mis en œuvre, mais les règles de facturation ne sont pas modifiées durant la réalisation des évènements inclus dans l’épisode de soins. Les acteurs de l’épisode de soins continuent d’être rémunérés à l’acte ou à l’activité. Le calcul des résultats financiers se fait a posteriori, annuellement à échéances fixes par la comparaison des dépenses observés et des dépenses théoriques cibles (i.e. le forfait). Afin d’éviter les risques de sélection des patients, le modèle est ajusté au risque. Il prend également en compte la qualité des soins à travers la redistribution d’une enveloppe dédiée, modulable selon le niveau de qualité atteint.
Dans le cadre de l’expérimentation, il est envisagé que le paiement des bonus et la récupération des malus soient gérés par l’Assurance Maladie, sur la base d’une identification par l’établissement réalisant le séjour chirurgical de l’ensemble des acteurs participant à l’EDS (acteurs de ville, SSR…). Les acteurs reçoivent un bonus si leur résultat économique est positif et sous réserve de l’atteinte d’un seuil qualité minimum. Le malus, plafonné, peut seulement être repris pour les établissements ayant réalisé l’intervention chirurgicale du séjour inaugural, à compter de la 3ème année d’expérimentation et sous réserve des résultats observés.
Comme mentionné précédemment, une troisième phase de financement prospectif était envisagée dans le cadre de l’expérimentation, sous réserve des premiers résultats observés. Dans cette phase, le forfait EDS serait versé directement à l’établissement, pour l’ensemble de la prise en charge, au moment de l’entrée du patient dans l’épisode de soins. L’établissement serait alors chargé de répartir ensuite le montant entre les différents acteurs mobilisés dans la prise en charge. Ce financement aurait impliqué une modification significative du financement du système de santé et des modalités de facturation pour les acteurs de l’offre de soins et pour l’Assurance Maladie. Cependant, cette phase ne pourra être menée au regard du contexte sanitaire actuel et de la durée réglementaire limitée de l’expérimentation (5 ans maximum).
Les objectifs
L’amélioration de la qualité, de la pertinence, de la sécurité et de l’efficience des soins sont les principaux objectifs poursuivis par cette expérimentation. Afin de suivre l’atteinte de ces objectifs, des indicateurs de processus, de moyens et de résultats ont été définis conjointement avec la Haute autorité de santé (HAS) et les participants à la co-construction de l’expérimentation. Plusieurs objectifs sont poursuivis par ces indicateurs : mesurer la qualité et la pertinence de la prise en charge et leur évolution, mesurer l’impact de l’expérimentation sur la prise en charge des patients, prendre en compte les retours des patients, contribuer à évaluer la faisabilité et la robustesse d’un financement à l’épisode de soins.
L’évaluation
Une évaluation des projets d’expérimentation entrant dans le dispositif article 51 est prévue par la loi. S’agissant de l’évaluation de l’expérimentation du paiement à l’épisode de soins, celle-ci est nationale et réalisée durant toute la durée de l’expérimentation par un consortium d’évaluateurs indépendants issus de plusieurs institutions (Sciences Po Paris, EHESP, Paris School of Economics, CNRS) et sélectionnés à l’issue d’un appel d’offres. Une évaluation intermédiaire du modèle, du financement et des premiers résultats (médicaux, opérationnels et retours d’expérience) sera réalisée à l’issue des 3 premières années d’expérimentation.
L’expérimentation
L’expérimentation a débuté dès 2019 avec 26 sites géographiques volontaires ayant participé aux travaux de co-construction, dont 7 pour l’ensemble des prises en charge. Une seconde vague d’expérimentateurs a été lancée en janvier 2020 avec 21 sites géographiques sélectionnés dans le cadre d’un appel à candidature, dont 3 pour l’ensemble des prises en charge. C’est au total 46 sites géographiques de tous statuts juridiques (CH, CHU, HIA, CLCC, Privés lucratifs et privés non lucratifs) sur 11 régions qui ont été sélectionnés pour participer à l’expérimentation.
Les documents utiles
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Avis du comité technique de l’innovation en santé de décembre 2021
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(actualisé janvier 2022) Arrêté du 29 septembre 2023 portant modification de l’arrêté du 17 juillet 2019 relatif à l’expérimentation nationale d’un paiement à l’épisode de soins chirurgical colectomie pour cancer et fixant la liste des établissements expérimentateurs Le kit d’accompagnement : |
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Cahier des charges national EDS prothèse totale de genou - octobre (...)
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(actualisé janvier 2022) Arrêté du 29 septembre 2023 portant modification de l’arrêté du 17 juillet 2019 relatif à l’expérimentation nationale d’un paiement à l’épisode de soins chirurgical colectomie pour cancer et fixant la liste des établissements expérimentateurs Le kit d’accompagnement : |
Éléments bibliographiques
Archives
Arrêté du 17 juillet 2019 relatif à l’expérimentation nationale d’un paiement à l’épisode de soins chirurgical colectomie pour cancer et fixant la liste des établissements expérimentateurs
Arrêté du 31 décembre 2019 portant modification de l’arrêté du 17 juillet 2019 relatif à l’expérimentation nationale d’un paiement à l’épisode de soins chirurgical colectomie pour cancer et fixant la liste des établissements expérimentateurs
Arrêté du 17 juillet 2019 relatif à l’expérimentation nationale d’un paiement à l’épisode de soins chirurgical prothèse totale de hanche et prothèse totale de genou et fixant la liste des établissements expérimentateurs
Arrêté du 31 décembre 2019 portant modification de l’arrêté du 17 juillet 2019 relatif à l’expérimentation nationale d’un paiement à l’épisode de soins chirurgical prothèse totale de hanche et prothèse totale de genou et fixant la liste des établissements expérimentateurs